segunda-feira, agosto 8, 2022
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ANS se posiciona sobre serviço de pediatria do Cemeru Itaguaí

Agência Nacional de Saúde Suplementar esclarece quais são as obrigações do plano de saúde da empresa

O ATUAL noticiou na terça-feira (8) que mães de pacientes em Itaguaí se mobilizam contra a falta de pediatra no Hospital Geral Cemeru em Itaguaí. Apesar do Grupo Cemeru ter informado que o serviço foi restabelecido ainda no dia 7 de março, as clientes têm comentado que o médico que agora atende as crianças pode não ser pediatra. O ATUAL perguntou à assessoria da empresa qual é o nome do profissional e o seu registro no Conselho Regional de Medicina, mas até o momento não obteve resposta.

Provocada pela reportagem para comentar o caso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) enviou uma nota nesta quarta-feira (9) e esclareceu sobre as obrigações do Cemeru e qual deve ser o procedimento de clientes que se sentem lesados.

A ANS é um órgão do governo federal que tem como função criar um equilíbrio entre o consumidor, a operadora de saúde e o prestador de serviço de acordo com o interesse público. É uma agência reguladora dos serviços de planos de saúde que tem como missão proteger clientes e garantir bons serviços e justiça nas relações de consumo entre clientes e empresas.

EM ATÉ SETE DIAS

Segundo a nota da ANS, a operadora de saúde deve garantir o atendimento por médico especialista em Pediatria em sete dias, prazo estipulado pela Agência na resolução CFM 2.221/2018.

Para garantir o atendimento, a operadora (no caso, o Grupo Cemeru), deve estar apta a encaminhar os pacientes, em até sete dias, a um pediatra da própria rede ou até mesmo contratado para esse fim.

Caso não haja profissional dentro do município capaz de fazer o atendimento, o Grupo Cemeru, de acordo com a ANS, deve “indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento”.

Se não houver profissional ou estabelecimento disponível no município onde o beneficiário procurou o atendimento, a operadora deverá garantir que o paciente seja atendido em outro município, tendo, inclusive, que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo.

Como as mães relataram na matéria publicada pelo ATUAL, funcionários do Hospital Geral Cemeru Itaguaí orientaram que os pacientes fossem encaminhados para a unidade de Santa Cruz (zona oeste da capital). De acordo com a ANS, o Cemeru deveria pagar por um pediatra em Itaguaí (em até sete dias), e, na impossibilidade disso, deveriam custear o transporte até a outra unidade da rede.

ORIENTAÇÕES

Segue abaixo a nota da ANS na íntegra. Ela descreve qual deve ser o procedimento para as pessoas que se sentem lesadas na relação com o plano de saúde.

NOTA – “A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece ainda, que, conforme a Resolução CFM nº 2.221/2018, a PEDIATRIA é uma especialidade médica. Assim, a operadora deve garantir o atendimento por médico especialista em Pediatria dentro dos prazos máximos (veja aqui) estipulados pela ANS e de acordo com a cobertura contratada. Neste caso em sete (7) dias.

Para garantir a assistência oferecida nos produtos, as operadoras devem formar uma rede de prestadores, seja própria ou contratualizada, compatível com a demanda e com as áreas de atuação e abrangência do plano, respeitando o que foi contratado e nos prazos máximos acima descritos.

Para fins de atendimento do prazo em questão, é considerado o acesso a qualquer prestador, da rede assistencial ou não, e não, necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

Além disso, todos os trâmites necessários à realização do procedimento devem ser cumpridos em prazo inferior aos expostos no quadro acima, a fim de que o beneficiário possa ser atendido, ou seja, possa ter acesso ao serviço dentro do prazo máximo estabelecido. O prazo de 7 dias úteis, objeto da notícia, é atribuído como limite máximo de tempo para que seja garantida a realização de consulta básica. 

Caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento. Caso não haja profissional ou estabelecimento disponível no município onde o beneficiário procurou o atendimento, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo, nas situações estabelecidas nos normativos vigentes.

Para garantir seus direitos de atendimento, o beneficiário deve seguir os passos abaixo:  

1. Após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar a consulta dentro do prazo máximo previsto em lei, o beneficiário deverá entrar em contato com a sua operadora para obter uma alternativa para o atendimento solicitado.  

2. O beneficiário deverá solicitar o número de protocolo do contato realizado com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato.  

3. Se a operadora do plano de saúde não garantir o atendimento no prazo estabelecido, contado da data do contato com a operadora, o beneficiário deverá registrar reclamação através dos canais de atendimento da ANS, tendo em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora. São eles: Disque ANS – 0800 701 9656; Central de Atendimento para deficientes auditivos – 0800 021 2105; e Formulário Eletrônico na Central de Atendimento em https://www.gov.br/ans/pt-br/canais_atendimento/canais-de-atendimento-ao-consumidor.

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